病历书写规范与管理制度
范文预览:病历书写规范与管理制度i、病历书写制度一、总则1、为了规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,促进医学科学的发展,保护医患双方的合法权益,保障医疗安全,根据我国有关法律法规,制定本制度。2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料,同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待,认真书写。3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。4、病历一律采用写实方法书写,并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。二、病历书写基本要求1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省住院病历质量评分标准》中有关质量要求进行书写。2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔
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