病历书写讲座听讲心得体会

时间：2013-7-26 7:51:08  收藏该文章  汇款方式  会员中心 免费查看本文章
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    • 范文预览：今天通过听到了病历书写的讲座，我学习到了如何利用书写好病历以示对病人负责，以及通过书写好病历相关的书面文件保护自己。一份病历，在作为记载病人基本信息及病情的载体的同时，它也是一份法律相关文件，它是一份医学法律文书。病历作为一份依据，它对诊断起支持作用，其中应该包括问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动记录，还必须有归纳分析与整理。我们书写病历时，应该要注意书写时应当有几个原则，分别是：客观、真实、准确、及时以及完整。按照要求我们应该应用中外规范文书书写，使用标准规范的医学术语，并且杜绝自创。我们的病历，主诉应当简明扼要，病史记录应当全面准确、条理清晰，既往史、过敏史等重要信息不可遗漏；格式应当符合病历书写规范格式要求，并且注意内容不能自相矛盾；诊断应符合icd标准；而重要辅助检查治疗必须在病程记录中体现。一个极小的漏洞都会造成致命的错误，并且说明了书写病历者在书写结束以后病没有详

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